患者，男，68岁，既往体健，因受凉后咳嗽、咳黄脓痰，伴发热2天入院。查体：体温39.1℃，血压138/80mmHg，心率102次/分，呼吸32次/分，左肺可闻及湿性啰音。化验结果：白细胞计数11.2×109/L，中性粒细胞百分比85%。胸部胸部Ⅹ线左肺下叶渗出影。痰培养结果待归。入院诊断：社区获得性肺炎。
该患者的社区获得性肺炎需要考虑的常见病原体不包括（ ）
对该患者进行初始经验性抗感染治疗，宜选用的药物是（ ）
关于该患者的治疗方案，错误的是（ ）
患者治疗3天后，感染控制不佳，痰培养及药敏报告提示病原菌为对青霉素高水平耐药的肺炎链球菌，可将抗菌药物调整为（ ）
问题1选项
A.肺炎链球菌
B.支原体
C.衣原体
D.铜绿假单胞菌
E.流感嗜血杆菌
问题2选项
A.多西环素
B.阿奇霉素
C.阿莫西林-克拉维酸钾 + 阿奇霉素
D.左氧氟沙星 + 阿奇霉素
E.米诺环素
问题3选项
A.在病原学送检后，可立即实施经验性抗菌治疗
B.病情稳定后可从静脉给药转为口服序贯治疗
C.当体温正常48～72h，且达到肺炎临床稳定标准后，可停用抗菌药物
D.抗菌药物应持续用至胸片Ⅹ线病灶完全吸收
E.抗菌药物治疗48～72h后对病情进行评价
问题4选项
A.哌拉西林-他唑巴坦
B.头孢哌酮-舒巴坦
C.阿奇霉素
D.莫西沙星
E.复方磺胺甲噁唑
问题1：本题考查社区获得性肺炎的常见病原体。
我国CAP的主要病原体：肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。
其他常见：肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。
少见：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。
铜绿假单胞菌是医院获得性肺炎的常见病原体。故本题选D。
问题2：本题考查社区获得性肺炎的经验性抗感染治疗。
阿莫西林-克拉维酸钾属于β-内酰胺类，阿奇霉素属于大环内酯类，左氧氟沙星属于呼吸喹诺酮类，多西环素、米诺环素属于四环素类。所以A、B、D、E均不宜选用。故本题选C。
问题3：本题考查社区获得性肺炎的经验性抗感染治疗。
合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。所有A正确。
接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服。所以B正确。
抗感染治疗一般可于热退2～3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、是否出现并发症以及不同病原体而异，不必以肺部X线阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。所以C正确D错误。
应在初始治疗后72小时对病情进行评估，大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善。所以E正确。
故本题选D。
【希赛点拨】
经验性抗感染治疗的疗程：
（1）抗感染治疗一般可于热退2～3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、是否出现并发症以及不同病原体而异，不必以肺部X线阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。
（2）通常轻至中度CAP患者疗程5～7天，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。
（3）非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至10～14天。
（4）金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等，抗菌药物疗程可延长至14～21天。
问题4：本题考查社区获得性肺炎的目标性抗感染治疗。
患者“病原菌为对青霉素高水平耐药的肺炎链球菌”，而A、B属于β-内酰胺类，所以不选用。C选项阿奇霉素属于大环内酯类，肺炎链球菌对大环内酯类高耐药，不选用。复方磺胺甲噁唑不用于社区获得性肺炎。对青霉素高水平耐药的肺炎链球菌宜选用莫西沙星。故本题选D。
