执业西药师每日一病症学习之缺血性脑卒中

缺血性脑卒中

缺血性脑卒中（脑梗死）是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致局限性脑组织的缺血性坏死或软化。

二、临床表现与诊断

1. 起病情况：多于静息时（如夜间）急性起病，部分病例在发病前可有 TIA 发作。

2. 临床表现：表现为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。

3. 检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血流动力学改变。

三、治疗

按病程可分为急性期（1个月），恢复期（大于1个月，小于6个月）和后遗症期（大于6个月）。

（一）分期治疗策略

1. 急性期：急性缺血性脑卒中溶栓治疗的时间窗非常短暂（3h），在时间窗内迅速明确诊断，没有禁忌证者应予溶栓治疗，极大降低致残率。

2. 恢复期：以康复锻炼、改善功能为目标，并进行心脑血管疾病的二级预防。

3. 后遗症期：护理和功能代偿，并进行心脑血管疾病的二级预防。

（二）药物治疗

1. 脱水治疗

药物：甘露醇、呋塞米、甘油果糖、七叶皂苷钠、皮质类固醇激素。

抗脑水肿，降低颅内压，防止脑疝形成。呋塞米与甘露醇交替使用可减轻二者的不良反应。甘油果糖脱水作用温和。

2. 溶栓治疗

药物：阿替普酶。

不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大幅改善了生存者的生活质量。

禁忌证：对于既往有颅内出血，近 2 周内进行过大的外科手术，近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺，近 3 个月有脑梗死或心肌梗死病史，严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者，体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据，已接受抗凝治疗，血小板计数 ＜100×109/L，血糖 ＜2.7mmol/L，收缩压 ＞180mmHg或舒张压 ＜100mmHg，妊娠期女性，不合作患者禁用。

3. 抗血小板制剂

药物：阿司匹林，对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷。

对于不符合溶栓适应证且无抗血小板治疗禁忌证的急性脑梗死患者在发病后应尽早给予，推荐剂量 150～300mg/d，急性期后改为预防剂量（50～150mg/d）。

溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h 后开始使用。

4. 抗凝治疗

药物：普通肝素、低分子肝素。

防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。

一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝治疗，溶栓后 24h 内不主张使用抗凝治疗。

使用抗凝治疗时，应该密切监测 APTT。

5. 降纤治疗

药物：巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶。

对于不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者可选用。

6. 中药治疗

药物：丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等单药或多药联合应用。

降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血黏滞度等作用。

7. 神经保护剂

药物：丁基苯酞、胞二磷胆碱、依达拉奉、钙通道阻滞剂。

缺乏有说服力的大样本临床观察资料。