计分处罚！执业药师正式纳入医保严格监管体系

重磅消息！甘肃医保局发布《甘肃省定点医药机构相关人员医保支付资格管理工作实施细则》的通知（以下简称《细则》），明确将对定点药店执业药师实施严格管理，这一举措或许会给药店执业药师的工作带来显著影响，下面让我们一同深入了解。

一、甘肃：构建药店与药师信用管理体系

依据《细则》规定，所涉及的相关人员主要包含以下两类机构的相关人员。

 - 其一为定点医疗机构，涵盖为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。

 - 其二是定点零售药店，包括为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关专业技术人员（含执业药师）。

医疗保障经办机构会依据一个自然年度的记分情况，对执业药师等相关人员采取相应措施。情节较轻者，由定点医药机构进行谈话提醒；情节严重者，将终止医保支付资格。

二、多地先行，推进医保执业药师管理工作

在甘肃落地该政策之前，多地已出台相关文件，明确对药店“医保药师”实行记分管理。

1、湖南：明确信用主体与评价机制

湖南明确个人类信用主体之一为定点零售药店为参保人提供使用医疗保障基金结算的医药服务相关人员，如药师（含执业药师）。医保信用评价由加分模块（分值占30%）和扣分模块（分值占70%）构成。医保信用级别分为优级（A）：85 - 100分、良级（B）：65 - 85分、中级（C）：40 - 65分、差级（D）：0 - 40分四级。对于D级定点医药机构执业药师，可按规定中止或终止相关责任人员医保支付资格和费用结算。

2、上海：细化医保药师记分标准

上海对医保药师作出明确定义，即按程序与本市医保部门签订服务协议，申请获得医保药师服务标识码，并在本市医保定点零售药店（以下简称“定点药店”）为参保人员提供医保药品配售服务的执业药师（含执业中药师）、药师（含中药师）。医保药师违规行为按情节轻重，具体记分标准如下：

 - 一般违规行为：医保药师有以下违规行为之一的，一次记1分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记3分。包括未按规定核验基本医疗保险凭证，为违规使用凭证配药的个人进行医保费用结算；违反医保规定，将医保支付范围内药品充当其他药品或提供与实际服务不符的结算材料；违反医保规定使用有特殊限制的药品进行结算；未按医保规定支付比例进行结算；将应由参保人员负担的费用计入医保基金支付范围；将应由医保基金支付的费用要求参保人员负担；采取其他损害医保基金的方式结算等。

 - 严重违规行为：医保药师有以下严重违规行为之一的，一次记3分；性质恶劣或造成医保基金损失严重的，一次记6分。如将医保支付范围外药品充当范围内药品结算；违反医保用药范围或品种规定，以无指征超疗程、超剂量配药、重复配药，或分解、更改处方等方式配售药品结算；向参保人员重复收费、超标准收费结算；为参保人员转卖药品提供便利；采取其他严重损害医保基金的方式结算等。

 - 欺诈骗保行为：医保药师涉及欺诈骗取医疗保险基金，一次记12分。包括诱导、协助他人冒名或虚假购药，提供虚假处方等证明材料，或串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁处方、购药证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构药学服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为。

除上述三地外，甘肃兰州、浙江温州、广东深圳等多地也曾发布《医疗保障信用管理办法》相关文件，明确对定点药店医保药师进行管理，一旦发生违规行为将追责到执业药师个人。在医保管理日益严格的当下，在药店工作的执业药师务必熟知医保基金使用规定，在销售医保药品、审方配方等环节，严格按照规定合理结算，更加严格地规范销售与服务流程。