医保结算分级管理7月起实施!内蒙古新政重塑药店行业格局

执业药师 责任编辑:李瑶 2025-07-04

6月29日,内蒙古自治区医疗保障局宣布,自2025年7月1日起,对一级及以下定点医疗机构和定点零售药店实施医保结算分级管理。根据新规,定点医药机构将被划分为A、B、C三级,不同级别对应不同的医保结算权限,这一政策的出台迅速引发行业内外的广泛关注。事实上,这并非偶然举措,而是近年来医保基金监管趋严、医药行业规范化发展的必然结果。

一、政策背景:为何推行医保结算分级管理?

1、医保基金压力倒逼精细化管理

近年来,我国医保基金支出增速持续加快,部分地区甚至面临“穿底”风险。国家医保局多次强调要加强对定点医药机构的监管,严厉打击骗保、过度用药等违规行为。内蒙古此次推行分级管理,本质上是通过设定医保结算准入门槛,优化基金使用效率,确保“救命钱”真正用在刀刃上。

2、零售药店行业乱象亟待整治

过去,部分药店存在串换药品、虚假刷卡、违规使用统筹基金等问题,例如通过“刷医保卡购买保健品”等方式套取医保资金,加剧了基金浪费。分级管理实施后,只有合规经营、管理规范的药店才能获得更高层级的医保结算资格,不合规者将被逐步淘汰,推动行业回归良性竞争。

3、破解老百姓“购药难”痛点

当前,参保人在药店购药常面临“统筹不能用”“报销比例低”等问题,尤其是慢性病患者,仍需频繁往返医院开药,医疗负担较重。分级管理政策试图通过优化医保结算权限,让合规药店承担更多门诊统筹和慢病管理功能,既缓解医院就诊压力,也提升老百姓购药的便利性。

二、分级标准与权限:A、B、C三级药店有何不同?

根据新规,定点医药机构的医保结算权限按等级划分,直接影响其服务范围和客流吸引力:

 - A级药店:仅开通医保个人账户结算,功能单一,可能逐渐沦为普通零售终端,竞争力较弱;

 - B级药店:可同时支持医保个人账户+门诊统筹结算,能承接常见病、小病患者的购药需求,客流基础更稳固;

 - C级药店:权限最全面,除个人账户和门诊统筹外,还涵盖门诊慢特病、门诊特殊用药、居民“两病”(高血压、糖尿病)等结算服务,可成为慢病患者长期购药渠道,甚至发展为“社区健康服务站”。

三、药店行业:机遇与挑战并存的转型阵痛

1、行业洗牌加速,中小药店生存压力陡增

新政对药店的信息化建设、药品管理、医保合规等提出更高要求:

 - 需与医保平台实时联网,确保交易数据可追溯;

 - 按标准配备执业药师,保障合理用药指导;

 - 杜绝串换药品、虚假销售等行为,否则面临降级或资格取消。

这些要求对大型连锁药店影响有限——它们通常已具备完善的管理体系;但对中小药店而言,合规成本(系统升级、人员培训等)将大幅上升,部分经营不善的药店可能被迫退出市场,行业集中度将进一步提升。

2、功能分化催生新赛道,专业化服务成核心竞争力

医保结算权限的差异,将推动药店从“单纯卖药”向“健康服务”转型:

 - A级药店需探索非医保业务突围;

 - B级药店需强化常见病用药服务能力;

 - C级药店可深耕慢病管理,提供用药咨询、健康监测、随访管理等增值服务,通过专业化服务建立竞争壁垒。

未来,药店的核心竞争力不再是“价格战”,而是专业服务能力,能否满足患者多元化健康需求将成为关键。

3、院店协同深化,购药便利性显著提升

目前,患者更倾向于去医院开药的痛点(药店统筹权限不足、特殊药品供应有限、药师专业度不足等)将逐步缓解。分级管理落实后,合规药店将承接更多医保报销功能:

 - 高血压、糖尿病患者可在C级药店完成复诊、开药、医保结算全流程,无需频繁跑医院;

 - 门诊统筹覆盖范围扩大,老百姓在药店购药的自费负担减轻,真正实现“小病进社区、大病进医院”的分级诊疗目标。

四、药店应对策略:如何抓住新政机遇?

1、加速合规化改造,冲刺更高资质

对照B级、C级标准提前自查升级:

 - 升级信息系统,确保与医保平台无缝对接,数据实时可追溯;

 - 增加执业药师和专业服务人员配备,提升用药指导能力;

 - 规范药品进销存管理,杜绝违规操作,筑牢合规基础。

2、拓展健康管理服务,增强用户黏性

跳出“卖药”思维,向“健康服务商”转型:

 - 为慢病患者建立动态健康档案,提供定期随访和用药调整建议;

 - 联合商业保险机构,推出“医保+商保”一站式结算服务;

 - 引入互联网医疗资源,打通在线问诊、电子处方流转等环节,构建“医+药+险”服务闭环。

3、深化院店合作,承接处方外流红利

主动与社区医院、家庭医生团队合作,成为处方外流的核心承接方:

 - 探索“医院开方、药店取药”“线上问诊、线下配药”模式,缩短患者等待时间;

 - 争取特殊药品供应资质,填补院外市场空白,提升服务完整性。

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