2025年主管护师考试新风向：DRG/DIP改革相关考点预测

DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值付费）作为两种重要的医保支付方式，正在对医疗机构的运营模式和护理工作的质量产生深远影响。因此，在2025年的主管护师考试中，DRG/DIP改革相关的考点极有可能成为重点。

一、DRG/DIP基础知识与政策背景

1、核心概念与分组逻辑

 - 考题方向：

DRG（疾病诊断相关分组）与DIP（按病种分值付费）的定义、分组原则及差异对比。

 - 分组依据：DRG基于临床相似性和资源消耗，DIP基于“疾病诊断+治疗方式”组合。

 - 支付公式：如DIP支付标准=病种分值×调节系数×分值点值；DRG支付标准=权重×费率。

 - 备考重点：需掌握分组流程、权重/分值计算逻辑，并结合案例理解高低倍率病例的结算规则。

2、政策目标与改革意义

 - 考题方向：

DRG/DIP改革对医保基金使用效率、医院运营模式及患者就医体验的影响。

 - 改革目标：控制医疗费用不合理增长、促进分级诊疗、提升医疗质量。

 - 典型题型：简答题或案例分析题，要求分析DRG/DIP如何平衡成本控制与合理诊疗。

二、临床路径管理与标准化诊疗

1、临床路径的设计与实施

 - 考题方向：

临床路径的定义、核心作用（规范诊疗行为、减少变异、降低成本）。

 - 实施步骤：分析亏损DRG组→制定标准化路径→监测指标（如平均住院日、费用消耗指数）。

 - 案例分析示例：

题目可能给出某疾病（如肺炎）的诊疗流程，要求考生优化临床路径以符合DRG/DIP支付要求，并说明如何通过路径缩短住院时间、减少不必要检查。

2、临床路径评价机制

 - 评价维度：

 - 时间评价：术前/术后住院天数、抗生素使用时间；

 - 费用评价：例均药品/耗材费用；

 - 质量评价：并发症发生率、患者满意度。

 - 备考建议：熟悉评价指标的计算方法及改进措施，如通过路径优化降低费用消耗指数。

三、医院成本控制与绩效管理

1、成本核算的难点与对策

 - 考题方向：

医疗服务项目成本核算的复杂性（如作业成本法的应用与局限性）；

病种成本核算的常见问题（如数据来源不统一、核算结果难以转化）。

 - 应对策略：

强化信息化建设，推动数据标准化；

结合临床路径优化资源分配，减少高值耗材的过度使用。

2、绩效改革与激励机制

 - 考题方向：

DRG/DIP下医院绩效分配模式的调整（如“结余留用、合理超支分担”机制）；

如何通过绩效引导科室控制成本、提升效率。

 - 典型题型：论述题可能要求分析绩效改革对护士工作的影响，如护理操作标准化与成本关联性。

四、医保结算清单与数据质量

1、填写规范与质控要点

 - 考题方向：

医保结算清单与病案首页的区别（如数据用途、填报重点）；

 - 关键指标：主要诊断选择原则、手术操作编码准确性。

 - 易错点：

避免“低码高编”或“高码低编”，需确保诊断与资源消耗匹配。

2、智能审核与违规风险

 - 考题方向：

医保部门如何通过大数据与AI技术识别违规行为（如分解住院、高套病组）；

 - 医院应对策略：加强自查自纠、规范病历书写。

 - 案例分析：可能提供虚构病历，要求考生指出编码错误或违规嫌疑点。

五、特例单议与疑难病例管理

1、特例单议的申请与审核

 - 考题方向：

特例单议的适用条件（如高额费用病例、复杂危重症）；

 - 申报流程：线上/线下提交、智能评审与专家评审结合。

 - 数据限制：DRG特例单议病例不超过出院总数的5%，DIP不超过5‰。

2、应对策略

 - 临床实践：

对特殊病例保留完整诊疗记录，确保申报材料合规；

避免推诿患者，合理利用特例单议机制保障医疗质量。

六、对护理工作的影响与考点延伸

 - 护理管理优化：

护理流程需与临床路径同步，如术后护理时间节点与费用控制挂钩。

 - 感染控制与成本关联：

通过规范消毒操作降低医院感染率，减少因并发症导致的成本超支。

 - 患者教育与沟通：

向患者解释DRG/DIP下的治疗计划，减少因费用争议引发的纠纷。

七、备考建议

 - 结合真题训练：重点练习与DRG/DIP相关的病案分析题，强化临床思维与政策理解。

 - 关注政策更新：定期查阅国家医保局及地方卫健委发布的DRG/DIP实施细则。

 - 跨学科整合：将护理学基础、医院感染控制等传统考点与支付改革结合，提升答题深度。