​2019自考毕业论文范文：脑转移瘤的影像学诊断

摘 要：本文主要阐述颅脑转移瘤的影像检查技术、病变部位、影像特点及鉴别诊断。通过回顾分析不同原发肿瘤的颅脑转移表现, 总结其影像特征, 并提出与原发颅脑病变的鉴别, 旨在提高临床诊断及应用价值。

关键词：颅脑转移瘤; 影像检查技术; 病变部位; 影像特点;

颅脑是恶性肿瘤常见的远处转移器官之一, 最常见发生脑转移的恶性肿瘤有肺癌、乳腺癌、恶性消化道肿瘤等, 最常见的转移途径为血行转移, 脑转移瘤约占颅内肿瘤20%~40%。好发部位为脑实质内, 其中幕上好发于大脑半球 (约占80%) , 以大脑中动脉分布区多见;幕下转移常见于小脑。脑转移瘤亦可见于脑膜 (硬脑膜、软脑膜) 、脑干、垂体、视神经及眼球、颅骨。本文结合中山大学肿瘤防治中心的相关典型病例影像图片说明脑转移瘤的影像诊断。

1、脑转移瘤影像学检查技术概述

中枢神经系统的常用影像学检查方法包括计算机断层扫描成像 (CT) 、核磁共振成像 (MRI) 、数字减影血管造影 (DSA) 、核医学成像 (PET-CT) 等, 这些检查方法各有其优缺点, 应根据临床需要有效选择。

1.1 MRI

是目前中枢神经系统检查最重要的影像诊断方法, 亦是临床怀疑有脑转移瘤的首选检查方式。其优点是无辐射、软组织分辨率高、多参数成像、灵敏度高。缺点是成像较慢, 部分体内有磁敏感金属的患者、幽闭恐惧症患者不适宜进行MRI检查。

MRI检查可利用血管成像 (MRA) 检查肿瘤与血管的关系, 以及弥漫加权成像 (DWI) 、扩散张量成像 (DTI) 、灌注加权成像 (PWI) 、磁敏感加权成像 (SWI) 、磁共振波谱成像 (MRS) 、功能性磁共振成像 (f MRI) 等技术进一步评估脑组织的功能和代谢改变, 有利于脑转移的诊断及鉴别诊断。

1.2 CT

是颅内病变诊断应用较广泛的影像检查方法, 其优点是扫描速度快, 密度分辨率高, 后处理图像重建能力强, 缺点是存在电离辐射, 软组织分辨率低。CT扫描根据占位效应和密度改变可以发现大多数脑转移病灶, CT骨窗可显示转移瘤与颅脑骨质的关系, 增强CT扫描可以更好地提高脑转移瘤诊断灵敏度。

1.3 DSA

DSA是诊断颅内血管性病变的金标准。其优点是对脑血管成像清晰、直观, 不受颅骨及血流动力学改变影响, 缺点是有创检查、操作环境存在电离辐射。DSA在脑转移瘤的诊断上较少应用。

1.4 PET-CT

肿瘤细胞葡萄糖、核苷酸、氨基酸等物质代谢异常活跃, 肿瘤代谢显像就是放射性核素标记代谢底物, 利用核素示踪技术体外显像, 探测体内肿瘤组织的代谢情况。其优点是灵敏度高, 对于微小病灶有较高的检出能力和确诊率, 缺点是存在核辐射。

2、脑转移瘤影像学表现及诊断

2.1 脑实质转移

脑转移瘤好发部位为脑实质内, 其中幕上好发于大脑半球, 以大脑中动脉分布区多见;幕下转移常见于小脑。常见表现为颅内多发实质病变, 少数可单发[1]。其位置多发生于灰白交界区 (约占74.5%) , 是由于受脑内动脉血液供应的特殊性影响:大脑皮层的血供多为皮质下白质的3~4倍, 在解剖结构上可知供血动脉在灰白质区变细, 故癌栓常停留于此[2]。形态上脑转移瘤以类圆形及圆形多见, 因原发肿瘤病理基础不同, 可不同程度发生囊变、坏死、出血、钙化等。

2.1.1 CT表现

平扫表现为颅内多发或单发的圆形或类圆形病灶, 以多发病灶多见, 可呈高、中、低或混杂密度, 肿瘤小者为实性结节, 大者中间多有坏死, 呈不规则环状[3], 一般囊壁厚薄均匀一致, 外部清晰、内壁模糊, 偶可见壁结节。以常见的肺癌转移瘤为例, 肺癌脑转移瘤中腺癌以多发转移瘤常见, 鳞癌以单发转移瘤多见, 与其病理特性有关。

脑转移瘤增强扫描病灶多呈结节状、环形或不规则明显强化, 。腺癌脑转移瘤以结节性强化多见, 鳞癌则以环形强化多见,

A:CT增强扫描横断位示右侧额叶、基底节区、双侧小脑半球多发环形、结节状强化灶 (箭头) , 边界欠清;B:增强扫描明显强化, 周围少量低密度水肿区

另外, “小肿瘤大水肿”为脑实质转移瘤特征性表现, 单发病灶以中重度水肿多见, 呈大片指样水肿。多发病灶无水肿或轻度水肿, 病灶数较多、中重度水肿较少。瘤周水肿通常不累及胼胝体和大脑皮质, 这一点有别于胶质瘤。瘤周水肿程度可能与转移瘤的分化程度相关, 分化程度越低, 转移瘤恶性程度越高, 水肿越严重[4]。

2.1.2 MR表现

脑转移瘤在MR上主要表现为脑实质多发或单发的类圆形异常信号灶, 无囊变坏死或出血病灶在T1WI上呈等或低信号, 在T2WI上呈稍高或高信号, 少数病灶可呈等信号。如瘤体内出现囊变坏死, 在T1WI上呈低信号, 在T2WI上呈高信号, 少数可见在T2WI上呈低信号环。出血者信号表现为混杂 (短、长) T1, 混杂 (长、短) T2信号, 在T2WI图像上呈现厚薄不一、或不完整的不规则含铁血黄素环[5]。绝大多数脑转移瘤在MR平扫T1WI及T2WI图像上即可显示, 极少数病例在转移早期, 或病灶位于皮层, 或者同时有脑萎缩的患者, MR平扫未能显示异常信号。增强扫描, 85%的病例发现比平扫更多的病灶, 能显着提高灵敏度[6]。在进行MR增强扫描时可见均匀的结节样或环形的强化影像, 以环形强化多见, 瘤内坏死时, 囊壁呈厚薄不均或壁结节强化。

A:CT平扫横断位示做顶叶一环状转移瘤, 病灶中央坏死, 边界清, 周围脑实质见大片状低密度水肿区;B:增强扫描病灶明显环形强化 (箭头) , 中央液化坏死区及周围脑实质水肿区无强化

瘤周水肿在MRI上表现为在T2WI上呈斑片状、条片状高信号, 在T1WI上呈等或稍低信号, 一般表现为“小肿瘤大水肿”。董鹏等[7]对影响肺癌脑转移灶瘤周水肿范围的一系列临床及影像因素做了对比分析, 结果发现瘤周水肿程度与转移灶大小及发生部位有关, 而与原发病灶强化形式及肿瘤的组织学类型无关联性。而马茜等[8]研究则认为不同原发肿瘤脑转移瘤瘤周水肿程度比较差异有统计学意义, 所以, 瘤周水肿的程度与原发肿瘤类型是否有相关性, 目前意见尚不统一。

在DWI上脑转移瘤实质部分为等或高信号, 见图4-C, 坏死囊变部分低信号, 在图4-A、B、D上实质部分显示为等或稍低信号, 坏死囊变部分明显高信号[9]。闫斌等[10]研究中脑转移瘤的MRS主要表现:肿瘤实质的胆碱 (Cho) 峰值增高、N-乙酰天门冬氨酸 (NAA) 峰值降低、Cho/肌酸 (Cr) 及Cho/NAA明显增高、NAA/Cr降低;见图5-D。瘤周水肿与正常脑实质代谢物比较, Cho/NAA增高。另外, 脑转移瘤MRS常可出现脂质峰及可流动脂质[11]。

2.1.3 PEC/CT主要表现

临床上最常用的PET/CT正电子药物为18F-FDG, 是葡萄糖的类似物。达到一定体积的脑转移瘤在18F-FDG PET/CT上一般显示为代谢活跃结节, 伴周围代谢低下的水肿区, 见图6。但由于脑灰质以葡萄糖代谢为主, 正常脑组织放射性本底过高, 包括转移瘤在内的脑肿瘤与周围正常脑组织对比不明显, 使得肉眼分辨肿瘤有一定难度, 必须结合PET/CT的结构影像特点进行分析。11C-MET是目前临床应用最多的氨基酸类显像药, 其摄取多少主要与组织细胞表面的氨基酸转运体分布多少有关, 而与肿瘤细胞的蛋白质合成关系不十分明显。由于氨基酸不是脑组织的常规能源, 正常脑组织摄取少, 而脑肿瘤摄取11C-MET多, 因此, 11C-MET PET/CT图像组织对比度佳, 图像清晰, 有助于观察肿瘤组织。

18F-FDG PET/CT还可以观察大脑转移瘤所致的交叉性小脑神经机能联系不能 (crossed cerebellar diaschisis, CCD) , CCD指脑内某一局灶损伤区域的兴奋性传出冲动丧失, 致神经系统其他特异性区域对刺激的反应性减弱, 这种功能障碍是突发性的, 损伤灶与受累的远隔区域间有神经解剖的关联。引发CCD有多种因素, 最常见是由脑血管疾病引起, 然而其发生机制仍不是很清楚。主要表现为一侧小脑半球18F-FDG摄取明显低于对侧, 见图7。

2.2 脑膜转移

肿瘤脑膜转移相对脑实质转移少见, 其发生概率虽然低, 但由于早期诊断困难, 容易漏诊, 导致患者预后不良。脑膜转移的诊断主要依靠有明确的原发恶性肿瘤病史、出现脑实质转移难以解释的神经系统症状和体征、影像学检查、脑脊液细胞学检查。

肿瘤的脑膜转移一般包括血行转移、蛛网膜下腔播散和直接侵犯。中枢神经系统以外的肿瘤如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、消化道肿瘤等多经血行转移, 中枢神经系统肿瘤常见经蛛网膜下腔播散, 鼻咽癌则可通过颅底自然孔道直接侵犯硬脑膜[12,13]。

恶性肿瘤的脑膜转移一般分为硬脑膜-蛛网膜型和软脑膜-蛛网膜型, 硬脑膜-蛛网膜型较多见。软脑膜-蛛网膜型脑膜转移表现为广泛性脑回表面、脑沟、脑裂、脑池及室管膜下等部位弧线状强化, 且形态不规则, 亦可形成结节, 见图8。硬脑膜-蛛网膜型脑膜转移MRI表现为大脑凸面或小脑幕连续不均匀线样脑膜增厚或“鼠尾征”, 一般不伸入脑沟、脑裂内生长, 范围多较广泛, 严重者可局部形成结节或不规则肿块, 增强扫描明显强化, 见图9;如侵犯邻近脑组织, 可引起局部脑实质水肿;少数脑膜转移仅表现为脑积水, 而无脑膜强化[14]。

3 鉴别诊断

3.1 胶质瘤

单发常见, 需与单发的脑转移瘤鉴别, 高级别胶质瘤与脑转移瘤鉴别较为困难。胶质瘤多位于脑深部脑白质, 可有扩散灶, 多数位于原发灶附近, 浸润生长, 边界不清, 可沿脑白质扩散至邻近脑白质或经胼胝体累及对侧, 呈环形强化时壁厚薄不均, 常有壁结节, 瘤周水肿相对较轻, 水肿可累及胼胝体;见图10。胶质瘤水肿区在MRS图像上NAA减低, Cho升高, 胶质瘤的瘤周Cho/Cr值升高[15], 而转移瘤在MRS图像上无此特点。

3.2 血管母细胞瘤

血管母细胞瘤好发于成年人16~48岁, 男性多于女性, 多发生于小脑。其分型有囊结节型 (大囊小结节) 、实质型、单纯囊性型, 囊壁一般不强化, 结节显着强化, 在DWI上实质部分不受限, 结节及邻近脑组织可见流空血管, 见图12。而单发脑转移瘤以囊变多见, 囊壁可见强化, 在DWI上实质部分受限, 无流空血管, 可兹鉴别。

4 总结

脑转移瘤在临床上发病率高, 影像学上具有一定特征性表现, 在临床诊断的基础上, 结合相关影像学检查, 特别是CT或MRI增强扫描对脑转移瘤病灶的发现具有重要的意义。

参考文献：

[1]李北平.脑转移瘤的CT表现特点分析[J].中外医疗, 2016, 35 (11) :190-191.

[2]蒯本刚.肺癌脑转移瘤的CT、MRI表现[J].中国中西医结合影像学杂志, 2013, 11 (6) :710-711.

[3]李开信, 郝清, 胡敢峰, 等.肺癌脑转移的病理与CT分析[J].实用医技杂志, 2003, 10 (12) :1334-1335.

[4]侯荣林, 荣阳, 李兆丰, 等.肺癌脑转移瘤的CT表现与病理对照研究[J].中国医药导报, 2010, 7 (35) :63-64.