每日一病症学习之急性 ST 段抬高型心肌梗死

急性 ST 段抬高型心肌梗死

一、概述

急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。

二、临床表现

疼痛可达数小时或更长，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。伴有低血压和休克，甚至急性左心衰。心电图 ST 段抬高呈弓背向上型，宽而深的 Q 波及 T 波倒置。

三、治疗

（一）一般治疗：休息；监测；吸氧；解除疼痛（吗啡 2～4mg 静脉注射，必要时 5～10 分钟后重复）。

（二）硝酸酯类药物：大多数急性心肌梗死患者有应用硝酸酯类药物指征。而下壁心肌梗死、右室心肌梗死或明显低血压的患者（收缩压低于 90mmHg）不适合使用。

（三）β 受体阻断剂：能减少心肌耗氧量和改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，减少恶性心率失常，对降低急性期病死率有肯定疗效。

（四）抗血小板治疗

1. 阿司匹林和 ADP 受体阻断剂：负荷剂量后给予维持剂量。

2. 静脉应用血小板 GPⅡb/Ⅲa 受体阻断剂：主要用于接受直接 PCI 的患者。

（五）抗凝治疗

1. 对溶栓治疗的患者：肝素作为溶栓治疗的辅助治疗。

2. 对未溶栓治疗的患者：应用低分子肝素。

（六）再灌注心肌治疗

1. 时机：起病 3～6h（最多 12h）内进行。

2. 方法：

（1）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：即行。

（2）溶栓疗法：无条件施行介入治疗，如无禁忌证应立即（接诊患者后 30 分钟内）行本法治疗。

① 尿激酶（UK）：30 分钟内静脉滴注 150 万～200 万 U。

② 链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）：以 150 万 U 静脉滴注，在 60 分钟内滴完。

③ 新型的选择性纤溶酶原激活剂：替奈普酶、阿替普酶、瑞替普酶。

注意：与非选择性溶酶原激活剂作用于全身相比，建议优先选用选择性纤溶酶原激活剂。

（3）紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）

（七）ACEI/ARB：除非有禁忌证，所有患者应全部选用。通常在发病 24 小时内开始给药，但在完成溶栓治疗后并且血压稳定时开始使用更理想。如患者不能耐受 ACEI，可考虑给予 ARB，不推荐联合应用 ACEI 和 ARB。

（八）调脂治疗：使用同“UA/NSTEMI”患者。

（九）恢复期的处理：康复治疗，逐步开展适当的体育锻炼。

四、用药注意事项与患者教育

（一）一级预防

1. 生活方式干预 　　

2. 血脂异常干预：LDL-C 是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。 　　

3. 血糖监测与控制

4. 血压监测与控制

（二）二级预防

ABCDE 方案：“A”指阿司匹林和 ACEI，“B”指 β 受体阻断剂，“C”指控制胆固醇和戒烟，“D”指控制饮食和糖尿病，“E”指健康教育和运动。

（三）患者教育

一旦怀疑急性冠心病发作，立即嚼服阿司匹林 300mg，舌下含服硝酸酯类，打 120。首次选用抗血小板聚集药物及抗凝药时应密切监测出血症状，如皮下出血点和大便潜血等。