执业西药师每日一病症学习之社区获得性肺炎

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。

一、临床表现

1. 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。

2. 发热。

3. 肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4. 外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。

5. 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、肺叶或肺段实变影、磨玻璃影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。

二、经验性抗感染治疗

1. 首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用。

2. 不同患者推荐选择的药物及注意事项

（1）门诊轻症CAP患者

① 支原体/衣原体肺炎和病毒性肺炎多有自限性。

② 尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗，建议口服阿莫西林或阿莫西林-克拉维酸治疗。

（2）青年无基础疾病患者或考虑支原体/衣原体感染患者：口服多西环素或米诺环素。

（3）有合并症或最近3个月有抗菌药物用药史的患者：喹诺酮类可用于首选方案药物耐药率较高地区抑或药物过敏或不耐受患者的替代治疗。

（4）年龄≥65岁、存在基础疾病、酗酒史、3个月内接受β-内酰胺类药物治疗：不宜单用多西环素/米诺环素或大环内酯类药物。

（5）需要住院，但不必入住重症监护室的CAP患者：单用β-内酰胺类或联合多西环素/米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类。

（6）需要入住重症监护室的重症CAP患者：以β-内酰胺类为基础的联合方案，联合大环内酯类或喹诺酮类。

（7）对怀疑流感病毒感染的CAP患者：积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，即使发病时间超过48小时也推荐应用。

（8）重症患者及考虑多重耐药铜绿假单胞菌所致感染者：用2种抗假单胞菌药物联合治疗。

3. 抗感染治疗一般可于热退2～3天且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、是否出现并发症以及不同病原体而异，不必以肺部X线阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。

三、目标性抗感染治疗

1. 肺炎链球菌（青霉素MIC*＜2mg/L）：青霉素G、阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦。

2. 肺炎链球菌（青霉素MIC*≥2mg/L）：根据药敏结果选择治疗方案，包括头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）、万古霉素、利奈唑胺、高剂量阿莫西林（3g/d青霉素 MIC*≤4mg/L）。

3. 金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感：苯唑西林、氟氯西林、头孢唑啉。

4. 金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。

5. 肺炎支原体：多西环素、米诺环素。

6. 肺炎衣原体：阿奇霉素。

7. 嗜肺军团菌：左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素、克拉霉素。

8. 流感嗜血杆菌不产β-内酰胺酶：阿莫西林。

9. 流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶：阿莫西林-克拉维酸钾、头孢呋辛或静注其他第二代头孢菌素、头孢曲松或静注其他第三代头孢菌素。