医保监管再升级：全国启动飞行检查风暴，药店迎最严稽查

国家医保局近日发布《2025年定点医药机构违法违规使用医保基金专项治理工作方案》，标志着新一轮监管风暴全面启动。赶紧来看看吧！

一、监管新动态：飞行检查扩围升级

1、双主体稽查：监管对象从定点医疗机构扩展至“医疗机构+零售药店”双主体

2、技术赋能升级：

 - 大数据筛查异常交易

 - 药品追溯码全链条监控

 - 智能审查与风险预警系统联动

3、飞行检查升级：

 - 4月起启动“四不两直”突击检查（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同，直奔现场、直查问题）

 - 覆盖范围广：全国范围内定点医药机构

 - 处置更严格：宽严相济原则，对重大案件顶格处理

二、典型警示案例：大数据精准锁定违规行为

1、河南淅川案例：

 - 违规事实：通过医保刷卡销售“回流药”

 - 处理措施：暂停医保结算+责令整改

 - 查处手段：国家医保局大数据筛查发现异常购药记录

2、历史重大案件：

 - 2024年“4家药店骗保上亿案”

 - 违规手法：伪造上万张手写处方、虚假购药记录

 - 涉案范围：特药套取、医药代表勾结、黄牛参与

 - 法律后果：51人被采取刑事措施，13人刑拘

三、药店违法违规风险清单（2025版）

国家医保局最新发布的《定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》明确十大禁令：

 - 虚构医药服务项目

 - 串换药品（医保目录内外药品违规替换）

 - 将非医保费用纳入医保结算

 - 回流药销售（明知系骗保药品仍收购销售）

 - 伪造处方/单据

 - 诱导虚假购药

 - 分解处方套取基金

 - 超量配药转卖

 - 盗刷医保卡

 - 执业药师挂靠证书

四、法律责任升级：刑罚力度空前

根据最高法、最高检、公安部联合指导意见：

1、诈骗罪定罪（最高无期徒刑）：

组织策划医保骗保

指使教唆他人骗保

涉及金额巨大或造成严重后果

2、掩饰隐瞒犯罪所得罪（最高7年有期徒刑）：

非法收购骗保药品

参与回流药销售链条

协助转移犯罪所得

五、行业合规建议

面对监管高压态势，药店应构建“三位一体”风控体系：

1、技术合规：

全面接入药品追溯系统

升级医保结算智能审核模块

2、流程合规：

建立处方审核双人复核制

实施库存-销售数据动态比对

3、人员合规：

开展全员医保法规培训

建立执业药师信用档案

设置内部举报奖励机制

此次监管升级标志着医保基金监管进入“智能稽查+严刑峻法”新阶段，预计全年处理违法案件数量将同比增长45%，追缴罚没金额超历史峰值。