“商保合作药”能否成为药店的救星？

2025年7月，国家医保局内部政策吹风会上流出了一则关于“商保创新药目录”试点工作的通报。这项看似针对创新药的支付补充机制，实则悄然划出了一条全新的行业分水岭，为药店行业带来了新的机遇与挑战。

一、商保目录诞生的背景

医保控费压力持续加大，药品集中带量采购使得价格被压缩到极低水平，许多具有疗效优势的中高价新药在进入医保时屡屡受阻。与此同时，商业健康险市场迅速扩容，2024年全国健康险原保险保费收入已突破9300亿元，同比增长11.8%。一边是高质量药品供给被控费挤压，一边是有支付能力的患者需求得不到满足，“商保创新药目录”（以下简称“商保目录”）应运而生，成为连接两端的制度接口。

二、商保目录的具体情况

第一批纳入“商保目录”的药品共96种，涵盖靶向治疗、细胞免疫、稀有病药物与部分癌症辅助治疗用药。其中超过三成是2022年后刚获批上市的新分子实体，尚未被纳入国家医保目录，但已在临床一线积累了相当的应用数据。与传统医保统一支付价格不同，该目录开放了“区域谈判定价”机制，允许地方平台根据市场竞争态势、药企让利空间、患者负担能力等因素灵活设定报销比例和自付区间，打破了药品支付“同城同价”的逻辑。

北京、上海、广州三地已率先与主流保险公司启动接口打通，广州地区在试点启动当月就完成了第一批目录药品在头部连锁药房的落地销售。部分药企与药店平台签署“商保直付协议”，实现了医保目录外药品的实时理赔和价格展示。药店终端的药品标签也悄然更新，出现了“商保合作药”字样，后附目录编号和平台结算接口二维码。

三、药店面临的困境与商保目录带来的转机

从2018年开始，随着国家医保控费逐步推进，各地药店对医保支付的依赖日益加深，在一些省份，医保结算占药店销售总额的比重一度逼近70%。这种依赖导致药店陷入“沉没式经营”，大量药店为了保住医保业务，压缩品类结构，聚焦目录内高频老药，而这些药的毛利早已被压缩到10%甚至更低，利润少、品类固化、服务链条难以延伸成为传统药店的现实困局。

而创新药由于医保目录更新有限、准入程序复杂，即使纳入医保，报销比例和地区适用范围也常受限制，在药店渠道难以销售。商保目录的出现，为药店带来了新的希望。它让线下零售药店第一次能在医保体系之外，开辟一套透明可控、可交易可评价的药品支付系统，不用申请医保定点，不需对账等待，资金清结算可在数日内完成，盈利模型也不再完全被医保控价逻辑挤压，对于处在“高运营成本—低毛利压榨”困境中的药店来说，是一次结构性缓冲。

四、商保目录推进中的问题与挑战

然而，商保目录的推进并非一帆风顺。截至2024年底，商业健康险对创新药品的整体支付覆盖比例仍不到6.3%，且集中在少数城市、高净值人群和头部保险公司之间。药店在技术与流程层面存在落差，很多药店未建立与保险公司直连的系统，顾客买药需“先自费、后理赔”，流程复杂，药店也难以掌握各类保险方案的实时结算政策。同时，消费者对“商保能在药店用”的概念几乎一无所知，药店也不敢贸然扩大商保药品的备货规模，形成了“鸡生蛋”的困局。

五、药店的应对策略与未来展望

尽管面临诸多问题，但部分头部城市的试点已经跑出样本。在上海、广州等地，部分连锁药房与特定商业健康险达成协议，实现药品支付直连、实时理赔，2025年上半年创新药销售同比增长32.4%，其中商保直付占比接近40%。

对于大多数药店来说，要让商保目录变得“好用”，需要从多个方面入手。首先，要与商保机构建立更紧密、更高频的合作机制，对接数据、串联理赔流程。其次，要分享用药数据，为商保机构评估目录准入提供依据。最后，要落实到顾客身上，通过支付端的再设计，构建“理性奢侈”的消费逻辑，锁定高净值患者人群。

“商保合作药”为药店带来了新的机遇，但要真正实现突破，还需要药店在服务力、数据力、系统力等方面不断提升。只有将商保药变成一个可以信赖的购买决策，药店才能在此轮变局中拔得头筹。