护理文书书写的基本要求

护理文件记录是医疗工作中至关重要的环节，它不仅反映了患者的治疗过程，也为后续的医疗决策提供了重要依据。为了确保护理文件记录的科学性和规范性，必须遵循以下几点要求：

1. 记录原则：护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整，并由书写者签全名。白班使用蓝墨水，晚夜班使用红墨水进行书写。这有助于区分不同时间段的工作内容，方便查阅和管理。

2. 术语使用：护理文书书写时应使用医学术语，以确保专业性和准确性。对于通用的外文缩写及无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文表达。这样既保持了国际通用性，又避免了因翻译不一致导致的误解。

3. 书写规范：护理文书书写应当做到文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。当班护士在书写过程中如出现错字，应在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过两处，任何数字错误均不得进行上述修改方法处理。这些规定旨在确保记录的真实性和可追溯性。

4. 签字与审核：护理文书记录需按照规定内容书写，并由注册护士签字确认。实习护士、试用期护士书写的记录，应经过本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名；进修护士经护理部及科室考核合格后，报护理部备案方可独立书写护理病历；考核不合格者需经过带教护士审阅、修改并签名。上级护理人员有责任审查并修改下级护理人员书写的记录，修改时应用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，且修改时限应在72小时以内，确保原记录清楚可辨。

5. 特殊情况处理：在抢救急危重患者时，如未能及时书写护理记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明情况。此外，所有文书记录的时间均应采用北京时间24小时制，使用的计量单位应为中华人民共和国法定计量单位，以保证记录的一致性和准确性。

6. 沟通协作：为保持医疗护理记录的一致性，护士在记录时应与医生多沟通和交流，避免不必要的误会和纠纷。良好的沟通机制有助于提高工作效率，确保患者得到最佳的治疗效果。

7. 归档管理：归档护理文书的名称及排列顺序应严格按照规定执行，具体包括手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单（如脑外科观察记录单）、住院健康教育评价单等。上述各单随病案长期保存，而医嘱本、交班报告本则由科室自行保存三年。