25年主管护师重要考点之慢性肾衰竭

一、病因

慢性肾衰竭的病因多种多样，既可以是肾脏本身的原发性疾病，也可能继发于其他疾病。在我国，常见的病因依次为原发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎、梗阻性肾病、多囊肾等。

二、临床表现

（一）消化系统

食欲减退是最早且最常出现的症状，患者可能会逐渐失去对食物的兴趣，甚至出现恶心、呕吐等情况，这不仅影响患者的营养摄入，还可能进一步加重身体的负担。

（二）心血管系统

心血管系统受累是慢性肾衰竭患者常见的并发症之一，也是导致患者死亡的重要原因之一。具体表现为高血压、心力衰竭（尿毒症病人最常见死亡原因）、尿毒症性心包炎、动脉粥样硬化等。这些症状的出现，与肾脏功能受损后体内代谢产物潴留、水钠潴留以及电解质紊乱等因素密切相关。

（三）呼吸系统

当患者出现酸中毒时，呼吸会变得深而长，这是身体为了排出过多的二氧化碳而做出的代偿反应。此外，代谢产物潴留还可能引发尿毒症性支气管炎、胸膜炎、肺炎等呼吸系统疾病，进一步影响患者的呼吸功能，导致呼吸困难等症状加重。

（四）血液系统

贫血是慢性肾衰竭患者常见的血液系统表现，主要由于肾脏产生红细胞生成素减少所致。此外，患者还可能出现出血现象，如鼻出血、严重呕血及便血等，这与血小板功能异常、凝血机制障碍等因素有关。

（五）精神、神经系统

早期患者可能会出现精神萎靡、疲乏、失眠等症状，随着病情的进展，精神异常的情况会逐渐加重，可能出现幻觉、抑郁、淡漠等表现，严重者甚至会出现昏迷，这主要是由于体内毒素积累对大脑功能产生抑制作用所致。

（六）骨骼系统

肾性骨病是慢性肾衰竭患者常见的骨骼系统并发症，患者可能会出现骨酸痛、行走不便、自发性骨折等症状。这主要是由于肾脏功能受损后，钙、磷代谢紊乱，导致骨质疏松、骨软化等情况发生。

（七）皮肤

患者的皮肤可能会变得无光泽、干燥脱屑，还可能出现尿素霜沉积，这些物质会刺激皮肤，引起瘙痒等不适症状，严重影响患者的生活质量。

（八）性功能障碍

女性患者可能会出现月经不规则甚至闭经的情况，而男性患者则常有阳痿现象，这主要是由于肾脏功能受损后，内分泌功能紊乱所致。

（九）代谢紊乱

患者可能出现空腹血糖轻度升高、糖耐量异常，以及负氮平衡及低蛋白血症等情况。这些代谢紊乱的表现，与肾脏对糖、蛋白质等代谢调节功能受损密切相关，进一步加重了患者的营养不良状况。

（十）继发感染

慢性肾衰竭患者由于免疫力低下，容易继发感染，其中以肺部及泌尿系统感染最为常见。这些感染不仅会加重肾脏的负担，还可能引发一系列严重的并发症，威胁患者的生命安全。

（十一）水、电解质和酸碱平衡失调

患者可能会出现水、钠潴留或低钠血症、高钾或低钾血症、高磷血症、低钙血症、高镁血症、代谢性酸中毒等水、电解质和酸碱平衡失调的情况。这些失调的表现，与肾脏对水、电解质及酸碱平衡调节功能受损密切相关，需要及时进行纠正，以维持内环境的稳定。

三、辅助检查

（一）血常规

血常规检查可发现血红蛋白浓度降低，提示患者存在贫血情况；而白细胞与血小板则通常正常或偏低，这与患者的免疫功能及凝血功能状态有关。

（二）尿常规

尿常规检查中，尿蛋白可呈现（+-+++）不同程度的阳性表现，晚期患者尿蛋白可能转为阴性。尿沉渣检查可见管型，其中蜡样管型对诊断具有重要意义。此外，尿沉渣中还可能出现红细胞、白细胞，若其数量增多，则提示病情活动或存在感染。

（三）肾功能检查

肾功能检查是评估慢性肾衰竭患者病情的重要指标。检查结果显示肌酐、尿素、尿酸等代谢废物的水平增高，而内生肌酐清除率则降低，后者是反映肾功能受损程度的敏感指标。

四、治疗原则

（一）治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素

治疗原发病和纠正加重肾衰的可逆因素是治疗慢性肾衰竭的关键环节。通过积极治疗原发病，如控制血压、血糖等，可以延缓肾功能的进一步恶化。同时，及时纠正一些可逆因素，如感染、脱水等，对于改善患者的病情也具有重要意义。

（二）对症治疗

 - 降血压：严格控制血压在理想水平，有助于减轻肾脏的负担，延缓肾功能恶化。

 - 控感染：积极控制感染，尤其是泌尿系统和肺部感染，可以减少感染对肾脏的进一步损害。

 - 纠失衡：及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调，维持内环境的稳定。

 - 纠贫血：通过补充铁剂、叶酸、维生素B12等营养物质，以及使用促红细胞生成素等药物，改善患者的贫血症状。

 - 行透析：对于肾功能严重受损、出现尿毒症症状的患者，透析治疗是维持生命的重要手段，可以帮助清除体内的代谢废物和多余的水分。

五、护理要点

（一）一般护理

 - 休息：保证充足的休息时间，避免过度劳累，有助于减轻肾脏的负担。

 - 饮食：合理调整饮食结构，提供高维生素、高热量、优质低蛋白、低磷高钙的饮食，满足患者的基本营养需求，同时减轻肾脏的代谢负担。

 - 心理护理：关注患者的心理状态，给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

（二）病情观察

密切观察患者的病情变化，包括意识改变、消化道症状、循环系统症状、贫血与出血情况、电解质紊乱情况、体重、尿量以及液体出入量等。及时发现异常情况，为医生调整治疗方案提供依据。

（三）对症护理

 - 胃肠道症状：做好口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。同时，根据患者的饮食情况，进行合理的饮食调节。对于顽固性呃逆者，可采用耳针、针灸或肌内注射哌甲酯等方法进行治疗。

 - 神经系统症状：保持病房内光线较暗，减少外界刺激，注意患者的安全，防止发生意外。根据患者的具体情况，适量使用镇静剂，缓解患者的焦虑和烦躁情绪。

 - 心血管系统症状：对于高血压脑病患者，需迅速采取措施降低血压，控制抽搐和降低颅内压，以减轻脑水肿，保护脑组织。

 - 造血系统症状：在护理过程中，应避免应用抑制凝血的药物，如解热镇痛剂、右旋糖酐及纤溶药等，以免加重出血倾向。对于出血严重的患者，应及时采取止血措施，并根据需要输注新鲜血液，补充凝血因子。

 - 少尿、高钾血症：在采集血钾标本时，要注意针筒的干燥，采血部位结扎不宜过紧，血取出后应沿试管壁缓慢注入，避免溶血，以免影响检验结果的准确性。同时，嘱咐患者避免进食含钾量高的食物和药物，避免输注库存血，以减少钾的摄入，降低高钾血症的风险。