护理文书书写规范：从日常记录到职称考试全攻略

护理文书书写是护士职业生涯的“终身必修课”。从日常记录的“零差错”到职称考试的“高分通关”，核心在于将规范内化为习惯，将风险意识融入细节。建议护士每日用10分钟复盘记录，每季度参与一次文书质量考核，让“严谨书写”成为职业护城河。

一、日常记录规范：基础框架与高频雷区

1、三大核心文书书写规范

（1）体温单

时间精度：体温、脉搏、呼吸需按“4次/日”（6:00、10:00、14:00、18:00）或“6次/日”（加测22:00、2:00）记录，漏记超4小时视为“医疗缺陷”。

异常标注：高热（≥39℃）需用红圈标注并加测，物理降温后体温未降需绘制“↘”符号并记录时间。

（2）医嘱单

执行标准：长期医嘱执行时间需精确到分钟，临时医嘱执行后需立即签名并注明“已执行”。例如，抗生素医嘱需在15分钟内完成配药并签字，超时视为“执行延迟”。

核对机制：双人核对需用“红蓝双笔”签名，红色为执行者，蓝色为核对者，若单色签字视为“核对缺失”。

（3）护理记录单

动态记录：病情变化需按“SBAR”模式（现状-背景-评估-建议）描述，例如“患者血压骤降至80/50mmHg（S），既往高血压病史（B），考虑体位性低血压可能（A），立即启动抢救预案（R）”。

专科重点：ICU需记录每小时尿量、CVP值；手术室需记录术中出血量、器械清点数；产科需标注宫缩频率、羊水性状。

2、高频扣分雷区

（1）涂改问题：采用“双横线划改法”，保留原记录可辨认，例如“患者诉疼痛评分6分→8分”，严禁使用修正液或刀刮。

（2）主观描述：禁用“可能”“大概”“稍有”等模糊词汇，需量化描述，如“伤口渗血约5ml”“引流液呈淡红色，量200ml”。

二、风险规避：法律红线与实操要点

1、法律风险点

未及时记录：患者突发病情变化后未在6小时内补记，可能被认定为“延误抢救”，例如患者夜间突发呼吸困难未记录，家属诉讼时法院可推定“护理失职”。

记录矛盾：护理记录与病程记录、医嘱单不一致，例如护理记录显示“患者已进食”，而医嘱单标注“禁食”，将直接导致医院败诉。

2、应对策略

实时同步：使用移动护理终端（PDA）扫码核对医嘱，同步上传生命体征数据，避免“回忆式记录”。

双人复核：危重患者记录需经上级护士审核签字，例如抢救记录需经主管护师或护士长二次确认。

三、职称考试核心：评分标准与高频考点

1、考试要求

主、客观题占比：初级护师考试中，护理文书相关题目占15-20分，题型包括单选（如“体温单绘制错误项”）、多选（如“护理记录单必含内容”）、案例分析（如“根据记录判断护理缺陷”）。

实操模拟：高级职称考试设置“护理文书纠错”环节，例如要求考生在10分钟内找出5处病历书写错误，每处扣2分。

2、高频考点

时间逻辑：医嘱执行时间与护理记录时间需匹配，例如“09:00下达的抽血医嘱，护理记录中不应出现08:30的采血时间”。

专科文书：手术护理记录单需准确填写“器械清点四清点”（术前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后），缺项直接判零分。