医保基金严管升级：全国多省引入第三方，超500家医药机构遭飞检

近期，医保基金监管力度持续加码，“第三方专业机构+大数据分析”的“穿透式”查账模式在全国铺开，多地密集开展突击检查，超百家医院、药店、诊所被纳入核查范围，国家层面更同步出台新规，标志着医保基金正式进入“全链条严管时代”。

一、地方密集行动：超500家医药机构被查，第三方成监管核心力量

自2024年下半年起，重庆、甘肃、新疆、四川等多省市陆续启动医保基金专项核查，通过政府采购引入第三方专业机构（如会计师事务所），针对辖区内定点医药机构开展为期3个月至半年的深度检查，核查范围覆盖2024年全年医保基金使用情况，部分地区可追溯往年数据。

1、重庆铜梁：100家机构迎“90天穿透式检查”

据中国政府采购网公告，重庆市铜梁区医保局已确定北京国富会计师事务所重庆分所为第三方核查机构，组建专项工作组，通过“财务票据核查+费用结算数据分析+重点设备使用数据追踪”的组合方式，对100家医保定点机构开展检查，具体包括：

 - 开设住院、透析门诊的医疗机构30家；

 - 未开设住院的医疗机构59家；

 - 定点零售药店11家。

检查内容聚焦收费合规性、诊疗服务真实性、药品/耗材管理、套现返利等违规行为，预计2024年底前完成全部核查。

2、多省同步跟进：近500家机构纳入严查范围

 - 甘肃酒泉肃州区：9月24日启动检查，引入第三方核查2024年医保基金使用情况，涉及305家医药机构（医院5家、卫生院/卫生室129家、诊所80家、药店91家），重点排查超量开药、串换诊疗项目、中药饮片加价、超标准收费等问题；

 - 新疆第十三师新星市：9月23日通过政府采购确定第三方，对25家定点医院、卫生服务站开展全面检查；

 - 四川广汉市：9月19日公告计划，2025年10月13日前启动检查，重点核查150家定点零售药店，覆盖药品销售合规性、医保刷卡真实性等；

 - 其他地区：湖南、陕西、四川资阳市、河北承德市、浙江绍兴市、云南昆明市、青海西宁市等十余省市，均已引入第三方参与医保基金核查，检查对象从公立医院扩展至诊所、药店，实现“全主体覆盖”。

二、国家层面发力：新规+“百日行动”筑牢基金安全防线

地方行动的背后，是国家医保基金监管政策的持续收紧。2024年9月以来，国家医保局密集出台政策，从制度规范到专项整治，构建“全流程严管体系”。

1、《实施细则（草案）》明确责任边界

9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）征求意见稿》，从基金使用、监督管理、法律责任三大维度，明确医疗机构、药店、参保人等参与主体的责任义务，细化违规行为认定标准（如欺诈骗保、倒卖回流药等），为基金监管提供更具操作性的制度依据。

2、“百日行动”剑指倒卖回流药

9月25日，国家医保局启动医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，明确自即日起至2025年12月31日，在全国范围内严查欺诈骗保行为，核心目标是“基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为”。国家医保局强调，将以“零容忍、不松劲”的态度，依法依规严打违规行为，此次行动被定位为医保基金专项整治“突击战”的关键环节。

三、监管趋势：智能化+全链条，违规行为无处可藏

从当前全国监管动态来看，医保基金监管已呈现两大核心趋势：

 - 技术赋能，大数据提升监管精准度：第三方机构普遍依托大数据分析技术，对药品调拨数量、医保刷卡结算数据、诊疗项目匹配度等进行交叉验证，精准定位“超量开药”“串换项目”“重复收费”等违规行为，实现“靶向监管”；

 - 范围扩展，全主体无死角覆盖：检查对象从传统公立医院，逐步延伸至社区卫生服务站、诊所、零售药店，尤其是药店的医保刷卡合规性、限制性用药管理成为重点核查领域；

 - 周期延长，长期严管成常态：地方检查周期多为3个月以上，国家“百日行动”与地方核查形成联动，叠加《实施细则》的长期规范作用，医保基金严管将从“阶段性整治”转向“常态化监管”。

四、医护与机构提醒：自查自纠迫在眉睫

面对全国范围的“深度式”查账，医保定点医药机构需重点关注以下自查方向：

 - 医疗机构：收费项目与诊疗服务匹配度、药品/耗材进销存数据一致性、住院病历与费用结算真实性、限制性用药指征合规性；

 - 零售药店：医保刷卡药品与实际销售记录匹配度、回流药管理、处方药销售规范；

 - 诊所：诊疗项目备案与实际服务一致性、医保结算数据真实性。

随着第三方机构介入和大数据监管的深化，任何违规行为都将被精准追踪，提前自查、规范操作成为机构合规运营的关键。