首例！某医院责任护士因医保违规收费被记7分！湖南“驾照式记分”监管动真格

湖南医保监管迎来突破性进展！5月9日，东安县医疗保障局通报全省首例定点医药机构人员医保支付资格记分案例：某医院责任护士因违规收费被记7分，这标志着湖南省医保监管从“管机构”向“管个人”精准延伸，“驾照式记分”制度正式落地见效。

一、违规案例详情

经调查，该医院在2025年1-2月期间，存在数字化摄影（DR）超标准收费行为。4月24日，东安县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对医院作出行政处罚。在责任追溯中，通过现场询问、调取收费记录等证据，确认一名责任护士对违规行为负有直接责任。5月9日，医保部门对其实施记7分处理，并将信息录入省医保信息平台联网管理。

二、“驾照式记分”制度

作为湖南省医保支付资格管理改革试点，东安县自2025年2月起推行“12分制”动态监管，覆盖全县34家医疗机构、137家药店的2080名医务人员（含医生、护士、药师等五类人员）。制度亮点如下：

（一）记分规则与惩戒措施

9分预警：年度记分达9分，次月起暂停医保支付资格1-2个月；

12分重罚：年度记分达12分，次月起终止医保支付资格1-3年，且1-3年内不得重新备案，违规信息通过官网、公众号向社会公开。

（二）记分影响范围

职业发展：与处方权、绩效考核、职称晋升直接挂钩，例如记分期间不得参与评优评先；

行业禁入：终止资格期间，不得从事医保相关岗位工作（如处方审核、医保结算等）。

（三）记分修复机制

线上学习：完成指定医保政策课程并考试合格，可恢复部分分值；

正向行为：发表医保合规文章、协助监管部门检查、举报违规行为等，经认定后可累计加分。

三、试点成效

东安县通过组建政策、信息、运用三个工作组，开展7次业务培训，实现了医疗机构和零售药店的人员全覆盖。制度实施以来，医务人员主动学习医保政策的频次提升40%，自查整改违规收费问题的案例增加27起。

“记分制度就像悬在头上的‘警钟’，现在大家每天都会核对收费标准，生怕因为一点疏忽被记分。”某医院医保科负责人表示。通过将个人信用与职业发展绑定，“驾照式记分”正推动医务人员从“被动接受监管”转向“主动合规操作”。

四、全国意义

此次案例是全国范围内医保监管“精准到人”的典型实践。以往，医保违规处罚多针对机构，存在“机构受罚、个人无恙”的漏洞。湖南通过数字化手段（如医保信息平台联网记分）和制度创新（“惩戒-教育-修复”闭环），实现了三个突破：

 - 责任追溯精准化：通过调取收费明细、询问一线人员，锁定具体责任人，避免“集体担责”；

 - 监管手段智能化：记分、预警、处理全流程线上化，提升监管效率；

 - 行业震慑长效化：公开记分结果，形成“查处一例、警示一片”的效应。

国家医保局相关负责人表示，湖南的探索为全国医保支付资格管理提供了可复制的“地方经验”，尤其是在基层医疗机构监管、人员信用体系建设等方面具有借鉴价值。